Artikel von Irene in der Fachzeitschrift Der Neue Apotheker

      Artikel von Irene in der Fachzeitschrift Der Neue Apotheker

      Artikel von Irene in der Fachzeitschrift Der Neue Apotheker 06/04

      Dieser Artikel wurde in der Fachzeitschrift " Der Neue Apotheker" im Juni 2004 (A) publiziert und wird hier wird freundlicher Genehmigung veröffentlicht.

      Neonataler Hyperinsulinismus

      PHHI – Persistent Hyperinsulinemic Hypoglykemia in Infancy – so lautet die internationale Bezeichnung für diese äußerst selten vorkommende genetische Erkrankung. Die Therapiemöglichkeiten sind nach wie vor unbefriedigend.

      Beim Hyperinsulinismus (HI) handelt es sich um eine Funktionsstörung der pankreatischen ß-Zellen, die unkontrolliert Insulin ausschütten. Hauptsymptom ist die Hypoglykämie. Die betroffenen Neugeborenen sind meist makrosom, zeigen bei der Geburt entweder keine oder folgende Symptome: Schrilles Weinen, Schwitzen, Lethargie oder Zittern. Einziges erstes Erkennungsmerkmal ist der gemessene Blutzucker, der meist siginifikant niedrig ist. Um zur richtigen Diagnose zu kommen, bedarf es allerdings einer rasch erstellten Differentialdiagnose sowie sofortiger intravenöser Glucosegabe. Ausgeschlossen werden müssen:

      – Sepsis
      – Beckwith-Wiedemann Syndrom
      – Glykogenspeicherkrankheit
      – Perinataler Streß
      – Maternale Medikation
      – Adrenale Insuffizienz
      – Defekte des Amionosäuremetabolismus, u.a.

      Auch Frühgeborene leiden mitunter an Hypoglykämien, die sich in der Regel aber rasch beheben lassen.

      Die wichtigsten Diagnosekriterien für HI sind:

      – Blutzuckerspiegel kontinuierlich unter 50 mg/dl
      – hoher Insulinspiegel während der Hypoglykämie
      – kaum freie Fettsäuren und Ketone während Hypo

      Die erforderliche i.v. Glucose beträgt mindestens 15 mg/kg/min; auf Glucagongaben wird gut angesprochen.

      Eine oft gestellte Frage ist der Unterschied zum Insulinom: Das Insulinom ist ein Tumor der ß-Zelle. Es zeigt zwar die gleichen Symptome, kommt aber in der Regel nicht bei Kindern vor und ist nicht hereditär. Erkennbar durch eine unregulierte Expression von Somatostatin und daher mit Somatostatin-Analoga nachweisbar, besteht seine Therapie in der Excision des Tumors.
      Die Ursache für HI besteht in einer dysregulierten, willkürlichen Insulinausschüttung aufgrund nicht funktionierender Rezeptoren wie z. B. dem SUR 1 (Sulfonylharnstoffrezeptor) und Defekten von Kalium- und Kalzium-Kanälen. Tatsächlich gibt es unterschiedliche Formen und Verläufe dieser Krankheit.

      Die Genetik ist noch nicht vollständig erforscht.
      Eine autosomal rezessive Form, die durch das SUR 1 Gen bzw. das KIR 6.2 Gen determiniert ist, ist v.a. im arabischen Raum sehr häufig
      (1:2600, gegenüber weltweit 1:50 000).
      Die autosomal dominante Form beruht meist auf Glukokinasedefekten.
      Weiters ist eine uniparentale, d.h. paternale Form bekannt, die manche fokale Varianten hervorbringt. Schließlich gibt es noch den HI unbekannter Herkunft (Spontanmutation?), der oft auch mit einer Hyperammonämie einhergeht (HI/HA) und durch hohe Proteinsensitivität v.a. gegenüber Leucin gekennzeichnet ist. Die betroffenen Kinder erleiden sofort einen Hypo, wenn sich in ihrer Nahrung zu viele Proteine und zu wenig auffangende Kohlehydrate befinden.

      Die Therapie gestaltet sich in den ersten Lebenswochen äußerst schwierig und frustrierend, da erst im Laufe eines Therapieschemas das richtige Medikament herausgefunden werden muß.
      Das Um und Auf ist zunächst eine kontinuierliche i.v. Glucosegabe, meist via Zentralvenenkatheter, gekoppelt mit kontinuierlicher Nutrition. Meist entwickeln die Säuglinge aufgrund der hohen Kohlehydratgaben schnell eine massive Eßstörung, und es ist eine PEG – Sonde nötig. Erschwerend kommt hinzu, daß Erbrechen an der Tagesordnung ist, was wiederum einen Blutzuckerabfall nach sich zieht und einen Teufelskreis aus vermehrter KH-Gabe – Blutzuckermessen – Erbrechen – Substituieren – Übelkeit – Erbrechen usw. provoziert.
      Glucagongaben sind immer nur als Notfallmedikation anzusehen, eignen sich nur zur Stabilisierung, nicht aber als Dauermedikation.

      Die drei gängigen Substanzen zur Therapie sind bis dato:

      – Diazoxid (10–15 mg/kg/d)
      – Nifedipin (nur in 10% erfolgreich, oft in Kombination)
      – Octreotid (5–40 mcg/kg, als Dauerinfusion mittels Pumpe oder in shots).

      Schlägt keine dieser Therapien an, bleibt nur noch die chirurgische Methode der Pankreatektomie. Ziel ist die Reduktion der dysregulierten Insulinsekretion durch Resektion der ß-Zellmasse.

      Soweit möglich, unterscheidet man einen diffusen und einen fokalen HI.
      Beim diffusen HI ist nicht vorhersehbar, wieviel Zellmasse betroffen ist, daher wird subtotal (95%) ektomiert. Die Folge ist eine hohe Rate von Diabetes mellitus innerhalb der nächsten 3–10 Jahre.

      Die seltenere fokale Form kann unter Umständen durch pankreatisches Venenkatheterisieren definiert werden. Diese Methode ist aber ebenfalls invasiv und nicht immer erfolgreich. Seit kurzem gibt es auch eine Ca- Testmethode und einen neuen PET Scan; davon gibt es aber erst wenige Reporte.
      Hat man das Glück, einen Focus zu finden, so ist es möglich, intraoperativ die normalen Pankreasanteile zu konservieren.
      Die klinischen Folgeerscheinungen des HI sind sehr schwerwiegend. Sie reichen von Dauermedikation mit entsprechenden Nebenwirkungen über kontinuierliche Hypoglykämien mit resultierenden Gehirnschäden bis hin zu schweren neurologischen Folgen wie Epilepsie, cerebraler Retardierung und sozialen Verhaltensstörungen.

      Das Alltagsleben mit einem HI-Kind erfordert Umstellung in allen Bereichen. Es muß regelmäßig (ca 3-stündlich) Blutzucker gemessen, kontinuierlich ernährt und ein Notfallmanagement beherrscht werden. Die betreuenden Eltern müssen sich außerdem pflegerische Fertigkeiten wie Sondenpflege, Pumpenwartung (neben Dauerinfusion eventuell auch nächtliche Ernährungspumpe), Medikamentenapplikation u.v.m. aneignen.

      Begleittherapien wie Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie für die weit verbreitete Eßstörung können sehr hilfreich sein. Auch mobile Frühförderung kann den zunächst oft hypotonen Kindern den Start ins Leben erleichtern.
      Wichtig ist v.a. die regelmäßige ärztliche Kontrolle mit großem Blutbild, ein regelmäßiger Ernährungs-Checkup mit einem Diätassistenten, aber auch – und vor allem – der Austausch mit Betroffenen, die wertvolle Tipps aus ihrem reichhaltigen Erfahrungsschatz liefern.