Fragebogen (französische Version)

      Fragebogen (französische Version)

      QUESTIONNAIRE POUR LA MISE À JOUR DE DONNEES SUR L’HYPERINSULINISME
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      Nom des parents:

      Nom de l’enfant:

      Lieu de résidence (ville, pays):

      Pancréatectomie:

      % pancréatectomie:

      Âge lors de la (ou des) pancréatectomie(s):

      Résultats histopathologiques (focal, diffus):

      Examens préopératoires:

      Échantillonnage veineux via veine porte, test calcium, test par imagerie (PET scan):

      Dommage cérébraux ou autres complication:

      Médication (dose et mode d’administration):

      Autres médication mis à l’essai n’ayant pas réussie:

      Âge lors de l’arrêt du traitement (si tel est le cas):

      Alimentation par tube:

      Problèmes d’alimentation:

      Diète spéciale:

      Analyse génétique (résultats si effectuée):

      Origine ethnique ou raciale (Caucasien, Latino, Juif (Ashkenazi), Indigène, Asiatique, Africain):

      Nombre de frères et sœurs:

      Un test de jeune as t’il été effectué:

      (si oui quels ont été les résultats):

      Tout autres remarques (type d’hyperinsulinisme, autres pathologies, nouveaux examens, …):

      Coordonnées (Courriel, adresse ou téléphone si vous désirez que les gens puissent vous contacter personnellement):